人工透析（血液透析）に伴う便秘
人工透析療法（血液透析療法）を受けている患者さんの半数に、便秘症状がみられます。人工透析療法に伴う食事制限や食事管理によって、食物繊維の摂取量不足あるいは高齢による腸管の蠕動運動の低下により便秘が生じます。加えて、人工透析療法では、高カリウム血症や高リン血症の治療及び予防のために使われる処方薬の副作用で便秘が生じます。人工透析（血液透析）による透析療法では、便秘を避けることができません。しかも、人工透析療法が行われている間は、絶えず慢性的に便秘が生じます。人工透析で生じる便秘は、透析患者さんの生活の質（QOL）を低下させるだけでなく、生命に危険が及ぶ腸閉塞や腸管の壊死を発症させることもあるために、便秘は適切に対処する必要があります。人工透析で生じる便秘あるいは薬剤性便秘は、透析患者さんにとって軽視することはできません。人工透析療法では、便秘薬の使用に制限があります。人工透析療法に伴う便秘は、便秘薬や下剤では十分にコントロールすることができませんので、カリウムやリンなどの無機物質を含まないイヌリン食物繊維などの水溶性食物繊維の積極的な摂取が便秘の改善に推奨されています。酸化マグネシウムなどの非刺激性便秘薬やコーラックなどの刺激性便秘薬は、いずれも、人工透析に伴う便秘の治療には問題があるとされています。ここでは、「人工透析（血液透析）に伴う便秘」についてお話します。
人工透析療法（血液透析療法）とは
腎不全が進行し、それによる自覚症状の発現や腎機能が正常の10～15%以下になりますと、人工透析や腎移植などの腎臓の機能を代行する腎代替療法が必要となります。腎不全では、体内に老廃物が蓄積し、生命に危険が及ぶ尿毒症を引き起こしてしまいます。そこで、このような尿毒症の発現を防止するために、外的な手法で血液中の老廃物を除去し、併せて血液中の電解質と水分量を調整することが必要となり、そのための治療が行われます。これを人工透析療法あるいは血液透析療法といいます。通常、人工透析療法は、1回あたり4時間、これを週3回繰り返して行われます。このような人工透析療法の実施は、日常生活の上で、患者さんにとってとても負担が大きいのですが、臓器移植が一般化されていない現状において、人工透析療法は腎不全に対する唯一の療法であるといえます。
人工透析療法を受けている患者さんの数は、年々増加しています。現在、32万人もの方が、人工透析療法を受けています。人工透析に至った原因の疾患は、糖尿病の三大合併症の１つである糖尿病性腎症が約12万人と最も多く、人工透析全体の38%を占めています。次いで、慢性糸球体腎炎を原因疾患としたもので、約10万人、人工透析全体の31%を占めます。糖尿病性腎症と慢性糸球体腎炎の2つの疾患で、人工透析全体の70%を占めていることとなります。その他、人工透析に至った疾患として、腎硬化症、多発性嚢胞腎、慢性腎盂腎炎、急性進行性糸球体腎炎、SLE腎炎などがあります。
1983年当時、人工透析療法の対象となる原因疾患のほとんどが慢性糸球体腎炎であり、糖尿病性腎症による人工透析の実施件数は少なかったです。ところが、慢性糸球体腎炎を原因疾患とした人工透析の実施件数は年々少なくなる一方で、糖尿病性腎症を原因疾患とした人工透析療法の実施件数は年々増加し、1998年以降、現在に至るまで、人工透析療法が対象となる主要な原因疾患となっています。これは、糖尿病性腎症の原疾患となる糖尿病の患者数が、人口の高齢化とともに増加しているためです。糖尿病の発症→糖尿病性腎症→人工透析療法という一連の疾病と治療の流れの中で、まずは，出発点となる糖尿病の予防あるいはその治療対策が、人工透析療法を回避させることになります。
人工透析に伴う便秘
人工透析は、極めて高頻度で便秘が伴います。人工透析療法で、「なぜ便秘になるのか」については、さまざまな原因が考えられます。その主なものは、以下の7つです。①カリウムの摂取制限を原因とした食物繊維の摂取不足、②水分の摂取制限と除水（人工透析）による腸内水分量の損失、③人工透析で処方されるお薬（カリウム及びリン吸収抑制剤）の副作用としての便秘、④人工透析の原疾患となる糖尿病性神経症による大腸及び直腸の運動機能低下、⑤人工透析患者さんの高齢化（加齢）に伴う運動不足、腹筋力の低下及び蠕動運動の低下、⑥人工透析療法で用いられる細菌感染防止のための抗菌剤投与による腸内細菌の減少、⑦パントテン酸を主としたビタミンB群の摂取不足、等です。
人工透析患者さんの便秘は、生活の質（QOL）を低下させるだけでなく、虚血性腸炎を引き起こし、致死性の腸管穿孔（腸管に穴が開くこと）に至ることもあります。人工透析療法において、便秘は軽視することができない合併症であるといえるでしょう。虚血性腸炎は、一般に大腸で発症しますが、人工透析が行われている患者さんでは、小腸でも発症します。人工透析では、便秘の常習化がみられますが、便秘の常習化は結腸から直腸の大腸部位に硬い便を生じさせ、後続する便の通過障害を引き起こします。便の貯留により、腸管内圧が上昇しますと、結腸は便が透けて見えるほど薄くなります。そこへ人工透析による結腸への血流低下などが加わりますと、腸管膜動脈虚血が起き、腸管壊死（虚血性腸炎）や穿孔が発症するのです。このように、人工透析療法に伴う虚血性腸炎の原因は便秘にあるといえるのです。
ここでは、人工透析療法で生じる便秘の主原因となる「水分摂取制限を含む食事制限」及び「人工透析療法で処方される薬剤」と便秘との関係を中心にお話します。
人工透析療法と食事制限
人工透析療法には、厳格な食事制限が伴いますが、この食事制限が人工透析療法で生じる便秘の原因となります。
腎臓の働きには、①体内に蓄積された老廃物の除去、②体内水分量の調節、③電解質バランスの調節、④血液pHの調節、⑤血圧の調節、⑥造血刺激ホルモンの分泌、⑦ビタミンDの活性化、などがあります。人工透析療法を必要とする腎不全では、これらの腎臓の働きが低下するために、老廃物や水分が体内に蓄積し、むくみ、倦怠感、高血圧といった症状が現れ体調不良をきたします。そのため、食事制限を行うことによって、腎不全に伴う諸症状の発現を軽減させることとなります。これを人工透析時における食事療法といい、医療的治療と併せて人工透析時の重要な療法となります。
人工透析時の食事療法には、主に3つのポイントがあります。第一に、蛋白質の摂取量を抑え、その分、炭水化物と脂肪分をしっかりと摂取して生命維持に不可欠なカロリー不足を補うことです。炭水化物と脂肪分は、体内で分解してカロリー源となりますが、それらが完全に分解しますと、最終的に水と炭酸ガスとなり、尿、腸管（糞便中）あるいは呼気中に排泄されます。これらの分解産物は、生体にほとんど影響しませんので、人工透析療法において問題はないということになります。他方、蛋白質は、最終的に尿毒症の原因となる尿素、アンモニア、窒素化合物あるいは硫化化合物に分解されますので、腎不全で尿中排泄機能が低下した場合、これら毒性のある分解物が体内に蓄積されることとなります。また、炭水化物と脂肪分の摂取が十分な場合、体蛋白質の分解を抑えることになりますので、蛋白質由来の老廃物の生成を抑えることになります。
第二に、人工透析時には、無機塩類としてのカリウム及びリンの摂取量を抑えることです。腎不全では、カリウムとリンの尿中排泄機能が低下します。排泄されなかったカリウムとリンは体内に蓄積されてしまい、それらの血液中濃度が上昇して、高カリウム血症や高リン血症が発症します。現に、人工透析療法を受けている患者さんの血液中のカリウム及びリンの濃度は高い値を示します。高カリウム血症あるいは高リン血症になりますと、心臓の不整脈、心筋梗塞あるいは脳梗塞といった重大な合併症を引き起こし、生命に危険が及ぶこととなります。そこで、人工透析療法では、カリウム及びリンを含む食事は制限されることとなります。カリウムが多く含まれる食物は、野菜類、イモ類、果物類、野菜ジュース、青汁などです。また、リンが多く含まれる食物には、海藻類、牛乳、チーズ、ヨーグルト、洋菓子類などの乳製品類、インスタント食品類、加工食品類などです。人工透析では、これらの食品を摂取することが、極力制限することの対象となっています。人工透析療法において、カリウムとリンの摂取制限は、一時的なものではなく、毎日の食事の中で行われなければなりません。
人工透析時における食事制限の3つ目のポイントは、摂取する水分量です。人工透析療法を受けている患者さんは、腎不全で腎機能が低下しているために、尿の排泄量もまた低下しています。そのため、水分を摂れば摂るほど、体内に水分が貯留してしまい、むくみなどの症状が現れます。また、体内に溜まってしまった水分のために、血液が希釈されてしまい、それに伴って、体のだるさ、倦怠感、疲労感などのさまざまな症状が現れます。そこで、人工透析療法では、摂取する水分量もまた制限されることとなります。人工透析療法では、食事に含まれる水分量も合わせて、1日あたり1リットルが目安とされています。この水分摂取量の制限は、非常に辛いものがあります。正常な成人の水分摂取量は、1日あたり2リットル程度ですので、人工透析療法の水分摂取量はその半分となり、食事以外からの飲料の摂取はほとんどできない状態となります。しかも、人工透析時は、毎日その制限を維持しなければなりません。
人工透析療法の食事制限と便秘との関係
人工透析時の食事療法では、水分量、カリウム及びリンの摂取制限が行われます。しかし、この食事制限で問題となるのは、いずれの食事制限においても便秘が生じる原因となることです。
口から摂取した食物は、胃と小腸で消化・吸収され、その残りが大腸に運ばれます。大腸に到達した食物の「残り」は、水分を多く含んだ液体状物質となりますが、大腸の管を通過する間に、大腸粘膜から水分が吸収され、さらにそれが直腸に到達するまでの間に固形物となって便が形成されます。健康な状態であれば、その固形物がそのまま排泄されることとなります。しかし、人工透析療法で水分摂取が制限されますと、体内に不足する水分を補おうとして、大腸からの水分吸収が過度に促進されてしまい、その結果、便が硬くなって便秘が生じます。それに加え、人工透析療法では、血液中の水分も除去されますので、これによっても体内の水分量が減少し、そのため大腸からの水分吸収が加速され、硬い便が一層ひどくなり排便困難となって頑固な便秘が引き起こされます。
高カリウム血症を防止するためのカリウムの摂取制限あるいは高リン血症を防止するためのリンの摂取制限は、言い換えれば、カリウムあるいはリンを多く含む野菜類、根菜類及び海藻類の摂取制限となります。しかし、それらの食物の摂取制限は、同時に、食物繊維の摂取量の低下につながります。私たちは、排便に必要な食物繊維を主に野菜類、根菜類あるいは海藻類から摂取していますが、人工透析療法では、食物繊維が豊富な食物の摂取が、カリウムあるいはリンを含みそれが制限されるために、便の形成が十分となって便秘が生じます。水分の摂取制限は、さらに便秘を悪化させる原因となります。このように、人工透析療法に伴う水分及び食事制限は、いずれも便秘の原因となるのです。
人工透析療法の処方薬による便秘
腎不全で人工透析療法を受けている患者さんには、さまざまな薬剤が病院で処方されます。その処方薬は、①人工透析に至った原疾患に係る薬剤（インスリン、糖尿病治療薬、ステロイド、免疫抑制剤など）、②腎不全により不足するものを補う薬剤（貧血治療薬、ビタミンD製剤など）、③人工透析では十分にコントロールすることができないものを抑える薬剤（カリウム吸収抑制剤、リン吸収抑制剤、尿酸を下げる薬剤など）、④人工透析療法の合併症に対する薬剤（高血圧治療薬、脂質異常症治療薬、かゆみ止め、便秘薬など）、の4つに分類されます。これらの処方薬のうち、副作用として高頻度に発症する便秘を伴う主たる薬剤は、食事に含まれるカリウムあるいはリンの消化管吸収を阻害するカリウム吸収抑制剤及びリン吸収抑制剤です。
食事に含まれるカリウムの吸収抑制剤を服用しますと、ほぼ全例で便秘が引き起こされます。腎不全でカリウムの尿中排泄が十分に行われなくなりますと、高カリウム血症を引き起こし、それにより不整脈などが生じて心臓に負担がかかります。人工透析によっても血液中のカリウムの除去は可能なのですが、実際は、それを十分に除去することができないのです。そのため、人工透析療法では、食事からのカリウム吸収を抑制する薬剤が処方されるのです。
人工透析療法で用いられるカリウム吸収抑制剤には、ケイキサレート（ポリスチレンスルホン酸ナトリウム）、ミタピラリン、アーガメイトまたはカリメート（ポリスチレンスルホン酸カルシウム）が用いられます。これらの薬剤は、全て陽イオン交換樹脂であり、腸管内容物中に溶けているカリウムイオンを吸着し、腸管からカリウムが吸収されないようにします。1日当たりの服用量は30グラムと、服用量が非常に多い薬剤です。また、リンの吸収抑制剤においても、レナジェル（セベラマー）などのように高分子性合成樹脂が医薬品として用いられています。
このように、カリウム及びリンの消化管からの吸収抑制には、いずれも合成樹脂が薬剤として用いられています。しかし、これらの合成樹脂は、カリウム又はリンのみならず、水分も吸着する特性（吸湿性又は吸水性といいます）があり、そのため腸管内の水分が失われ、その結果、便が非常に硬くなってしまい、副作用としての便秘が生じます。人工透析療法においては、高カリウム血症及び高リン血症の発症を予防・改善するために、カリウムあるいはリンの吸収抑制剤が処方されますが、これらの薬剤には便秘を引き起こす副作用があるのです。
人工透析療法における便秘対策
人工透析療法では、水分摂取制限、カリウム及びリンの消化管吸収を回避させるための食事療法・食事制限及び高カリウム血症、高リン血症の予防と治療を目的とした処方薬、などによって便秘が引き起こされます。いずれも硬い便となるために便秘が生じます。人工透析療法で生じる便秘は、1つの原因で生じるのではなく、複合的な要因によって引き起こされる特徴があります。従って、人工透析療法における便秘対策は、その原因とメカニズムを理解した上で、対処する必要があります。
人工透析療法を受けている患者さんの便秘は、便が硬く出にくいタイプの便秘となりますので、便を軟らかくする作用のあるソルビトールやラクツロースが病院で処方されます。ソルビトールやラクツロースには水分保持能があり、それで便の量が増えて排便を促します。しかし、人工透析療法では、そもそも食事制限によって、便が形成される食事の残渣が少なくなるので、ソルビトールやラクツロースを内服しても、排便に必要な十分な量の便が形成されず、便秘の治療効果が不十分な場合が多いです。酸化マグネシウムは、高マグネシウム血症が生じる危険性があるために、人工透析療法時の便秘には用いられません。また、薬局などで市販されているセンノシドなどの刺激性便秘薬も、人工透析時の便秘には用いられません。人工透析療法時の便秘は、大腸に硬い便が詰まっている状態ですので、このような大腸を刺激する便秘薬を服用しますと、腸に孔が開いたり、あるいは腸閉塞になる危険性が高まるためです。
人工透析療法に伴う便秘の主たる原因は、食事制限に基づく食物繊維摂取量の低下です。従って、まずは便形成の原料となる食物繊維を摂取する必要があります。とはいえ、食事制限のために、一般の食物から食物繊維を摂ることは不可能ですので、市販の食物繊維を活用することになります。その際、青汁やスムージーなどは、カリウムが多量に含まれていますので、使用することはできません。また、不純物を含む食物繊維のサプリメントも、カリウムやリンが含まれていますので使用することはできません。さらに、水に溶けない不溶性の食物繊維についても、腸閉塞などの胃腸障害の原因となりますので、人工透析療法時の便秘対策には不適当となります。
それでは、人工透析療法時において、どのようにし食物繊維を補給したらよいのでしょうか。最近、スティムフローラのように、不純物を全く含まない極めて高純度のイヌリン水溶性食物繊維が、人工透析時の便秘対策として注目されています。イヌリン水溶性食物繊維は、ゴボウ、アスパラ、タマネギ、ニンニクなどの根菜類や野菜類に含まれる食物繊維で、水によく溶け、また水に溶けても膨潤化しないため、大腸の刺激性がないという特徴があります。イヌリン水溶性食物繊維は、胃酸や胃腸管内の消化酵素では分解されずに大腸に到達します。大腸に到達したイヌリン水溶性食物繊維は、大腸内に生息するビフィズス菌、乳酸菌や酪酸菌などの善玉菌の特異的な栄養源となり、それらの善玉菌を増やす作用に優れています。大腸菌などの悪玉菌の栄養源にはなりませんので、善玉菌のみが増えます。大腸内でこれらの善玉菌が増えることによって、硬くなった便が軟らかくなり、また善玉菌が増えることにより、便の量も増え排便が促進されます。人工透析療法に伴う便秘の対策には、さまざまな制限や制約がありますが、イヌリン水溶性食物繊維を用いた便秘対策は、それらの制限や制約に影響されない唯一の便秘対策となります。
人工透析で生じる便秘は、通常の便秘とは異なり、放置することはとても危険です。積極的な便秘対策が求められ、特に、その予防はとても重要となります。人工透析療法に伴う便秘は、さまざまな原因が重なって生じる難治性で重大な症状です。その主たる原因は、人工透析療法に伴う食事制限とその処方薬です。人工透析で生じる便秘の対策には、多くの制限や制約がありますが、水溶性食物繊維であるイヌリン食物繊維の摂取は、人工透析療法時の便秘対策における唯一の方策となります。
根菜類に含まれる貴重な天然成分であるイヌリン水溶性食物繊維は、腸内環境を改善し、自然な排便を促します。排便で苦痛を伴う方、お通じが毎日ない方、宿便気味の方、便が硬く排便が困難な方など、便の排泄にトラブルを抱えている方に、とても有用な天然成分です。スティムフローラは、この機能性の高い水溶性食物繊維を高純度（99%以上）に精製し、飲みやすいよう粒にした健康補助食品です。不純物を全く含まないので、病気で食事制限をしている方にも最適です。市販の食物繊維とは異なり、水に溶かさず、そのままお召し上がりいただけます。快適な、毎日のお通じのために！
